| 
                                   REPUBLICA
                                  DE CHILE 
                                 | 
                               
                              
                                | Número | 
                                Fecha | 
                               
                              
                                 | 
                                 | 
                               
                            
                           
                         | 
                        
                          
                            
                              
                                | 
                                   
                                    ACUERDO
                                    CHILENO - ARGENTINO
                                   
                                 | 
                               
                              
                                | 
                                    
                                   
                                 | 
                                
                                   
                                    SALIDA
                                    Y ADMISION TEMPORAL 
                                    DE VEHICULOS
                                   
                                 | 
                               
                            
                           
                         | 
                        
                          
                            
                              
                                | 
                                   REPUBLICA 
                                  ARGENTINA 
                                 | 
                               
                              
                                | Número | 
                                Fecha | 
                               
                            
                           
                         | 
                      
                      
                        | 
                          
                         | 
                      
                      
                        | Apellido
                          Paterno  :       
                          
                           | 
                      
                      
                        | Apellido
                          Materno :          | 
                      
                      
                        | Nombres           
                          :          | 
                      
                      
                        | Dirección         
                            :         
                           | 
                      
                      
                        | 
                            Cédula
                          de identidad   
                          Pasaporte     
                          Número :     
                          Pasajeros :  
                           
                         | 
                      
                      
                        | VEHICULO | 
                      
                      
                                       
                             
                          AUTO    
                                     
                          
                          MOTOCICLETA                   
                          
                          STATION WAGON 
                                            
                          
                          JEEP             
                              
                          MOTOR HOME                
                               
                          CAMIONETA | 
                      
                      
                        | CHASIS/VIN | 
                        
                           MARCA 
                         | 
                        
                           PATENTE
                          
                           
                         | 
                      
                      
                        |  
                          
                         | 
                      
                      
                        | 
                           
                             
                           
                          -              
                          DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA
                          REPÚBLICA DE ARGENTINA Y REPÚBLICA DE CHILE, QUE
                          REGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISIÓN TEMPORAL DE
                          VEHÍCULOS. 
                          
                          -             
                          ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHÍCULO DENTRO DEL PLAZO
                          AUTORIZADO, EN CASO QUE ELLO NO OCURRA ASUMO TODA LA
                          RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL
                          QUE DICHO INCUMPLIMIENTO PUEDA ORIGINAR. 
                         | 
                      
                      
                        | 
                           
                             
                           
                          
                             
                           
                          
                            Firma
                            Propietario
                           
                         | 
                        
                           
                             
                             
                             
                            Firma y Sello Autoridad Certificante
                           
                         | 
                        
                           
                             
                           
                          
                             
                           
                          
                            Firma
                            Autorizado
                           
                         | 
                      
                      
                        |   |